Surat Keterangan Lahir

SURAT  KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Labuhan Kec. Sreseh Kab. Sampang menerangkan bahwa nama :

Nama lengkap                      : DODI AL FAYED

Tempat, Tanggal Lahir        : Sampang, 01 April 1998

Jenis Kelamin                      : Laki-Laki

Agama                                 : Islam

Pekerjaan                             : Pelajar

Alamat                                 : Ds. Labuhan Kec. Sreseh Kab. Sampang Madura Jawa Timur

No. Passport                        : B0438821

Akan berkunjung ke orang tuanya yang berada di Malaisya bersama pamannya,  yang bernama:

Nama                                   : SULHANUDDIN

Tempat, Tanggal Lahir        : Sampang 10 Oktober  1974

Alamat                                 : Ds. Labuhan Kec. Sreseh Kab. Sampang Madura Jawa Timur

Alamat yang dituju DAMANSARA UTAMA KUALA LUMPUR.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan, 19 Februari 2015

Kepala Desa Labuhan